事故发生后，国务院，国家安监总局，省委、省政府领导高度重视。国务院副总理马凯，国务委员王勇，国家安监总局局长杨栋梁，省委书记徐守盛，省长杜家毫，省委常委、常务副省长陈肇雄，副省长张剑飞等领导同志分别作出指示批示，要求全力开展救援工作，千方百计救助伤员，尽快查明事故原因，依法严肃处理，举一反三，逐厂加强对烟花爆竹等易燃易爆物品安全生产监管，严防类似事故发生。接到报告后，省政府、株洲市和醴陵市政府等立即启动相应的事故应急救援预案，迅速开展事故救援和善后处理等工作。
按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2014年9月23日，省人民政府批准成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、株洲市人民政府有关负责同志参加的省政府株洲市醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂“9•22”重大火药爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），并依法邀请省人民检察院派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定和专家技术分析，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业：醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂
1.企业概况：醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂（以下简称“南阳烟花厂”）由“醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂”和“醴陵市浦口三环出口花炮厂”两厂于2014年7月1日整合而成。原醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂成立于2001年11月16日，两厂整合后， 2014年9月15日在醴陵市工商行政管理局进行了工商注册登记变更，注册企业名称为“醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂”，登记注册号为430281000017326，位于醴陵市浦口镇保丰村，系合伙企业，法定代表人夏雪祥，股东有夏雪祥、彭昌凯、潘德文、潘德财、邓汝平、陈培根和付宗根等7人，注册资金87.5万元，确定经营范围为烟花类小礼花类（B、C）级生产。2014年9月15日经湖南省安全生产监督管理局审批颁发了《烟花爆竹安全生产许可证》，证书编号：（湘）YH安许证字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，许可生产范围：组合烟花类（C）级。取得安全生产许可证后直到事故发生时该企业未到工商行政管理部门办理经营范围变更登记。
该厂法定代表人夏雪祥、安全生产分管负责人付宗根分别取得了烟花爆竹生产企业主要负责人安全资格证；专职安全员付华村、冯良慧两人分别取得了烟花爆竹生产企业安全管理人员资格证；另有12人取得了《特种作业操作证》，其中涉药工种10人、保管和搬运工种各1人。
该厂占地面积240亩，共有工、库房等建筑物124栋，建筑总面积7291㎡。现有三个生产工区，分属夏雪祥、付宗根和朱兴卫（系原醴陵市浦口三环出口花炮厂股东）所有，三个工区各自独立生产、独立经营、单独核算、自负盈亏。
2.企业整合情况。整合前，原醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂在醴陵市工商行政管理局注册登记，企业安全生产许可证有效期至2013年2月4日止，许可生产小礼花类（B、C）级。原醴陵市浦口三环出口花炮厂，醴陵市工商行政管理局注册，企业安全生产许可证有效期至2013年12月8日止，许可范围为小礼花类（C）级，企业法定代表人为付宗根。内有付宗根、朱兴卫两条独立的生产线。
原相邻两厂在安全生产许可证分别到期后，根据当地政府产业规划及政策引导和企业生产需要，两厂法人于2013年8月口头协商整合改造，2014年7月1日正式签署框架协议，就地重建了新的南阳烟花厂。
3.企业安全生产许可证办证过程情况。
⑴设计情况。醴陵陶瓷工业建筑设计有限公司对南阳烟花厂进行了平面设计，2013年8月出具了平面设计图纸。
⑵安全评价情况。湖南金能安全科技有限责任公司（下称“金能公司”）于2014年3月26日承接了南阳烟花厂的安全评价，派项目负责人陈晓敏、评价师孙道武2人进行现场勘查。2014年7月8日该公司出具了南阳烟花厂烟花生产条件安全现状评价报告，作出了“组合烟花类（C级，单筒药量<25g；其中小礼花单筒内径≤30mm，圆柱形喷花内径≤52mm）产品的生产条件符合安全要求”的安全评价结论。
⑶安全生产许可证申报及办理情况。南阳烟花厂于2014年7月15日向醴陵市安监局提交了《安全生产许可证申请审批表》；醴陵市安监局 于7月17日签署了审核意见；株洲市安监局于8月25日签署了现场审查意见，9月5日签署了《安全生产许可证申请审批表》的审查意见；湖南省安监局于9月15日受理该企业安全生产许可证申请，并于当日审批核发了该企业《烟花爆竹安全生产许可证》，证号：（湘）YH安许证字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，许可生产组合烟花类（C）级。
4.事故区域库房情况。事故发生在该厂夏雪祥工区的仓库区域，设计图纸标有6栋无药材料仓库和1栋1.3级成品仓库。
经调查，该生产区域实际有7栋库房、1栋烘房、1栋收发室、1个存药洞、1个工棚、1个车棚。库房均为单层平房，砖墙承重、木梁结构、石棉瓦屋盖。
5.产品生产相关工艺及规定。该厂生产的烟花产品属于小礼花类，呈圆球形，内装有效果件、开球炸药；采用“谷壳炸药”作为开球炸药，“谷壳炸药”由淀粉胶、谷壳和黑火药配制而成。按照国家标准规定，“开球药”制造必须在危险品生产区相应特殊工房（1.1级工房）进行，单人单栋、且有防护屏障，安全距离达到规定要求；手工直接接触烟火药的工序应使用铜、铝、木、竹等材质的工具，不应使用铁器、瓷器和不导静电的塑料、化纤材料等工具盛装、掏挖、装筑（压）烟火药；烟火药、黑火药、含药半成品及成品生产、制作、装卸、搬运过程中应轻拿、轻放、轻操作，不应有拖拉、碰撞、抛摔、用力过猛等行为。“谷壳炸药”等采用日光干燥时，应在专用晒场进行，严禁将药物直晒在地面上。“晒场应由专人管理，同时进入场内不得超过2人，非管理和操作人员不应进入晒场”。
经调查，醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂在安全生产许可证到期后，企业整合期间继续生产了小礼花，并制作“谷壳炸药”。在高温季节停产后，于 2014年9月2日开始非法组织生产， 9月15日获得安全生产许可证后，超许可范围生产球体外径＞30mm的小礼花，同时在仓库区违规进行“谷壳炸药”、小礼花等生产。
6.事发当天事故区域人员分布情况。事发当天共有68人在该库区上班，事故发生时有63人在其内作业，其中：107#食堂1人，109#库房有9人，110#中转间有1人作业，111#库房有21人在进行“小礼花”手工敷球作业，112#库房有3人在进行“小礼花”机械敷球、12人在进行“小礼花”手工敷球作业；113#库房有管理人员1人、并有12人在进行“小礼花”钻孔安引作业；112#库房东侧晒坪有3人在制“谷壳炸药”。
（二）设计单位：醴陵市陶瓷工业建筑设计有限公司
醴陵市陶瓷工业建筑设计有限公司（下称“醴陵陶瓷设计公司”），2008年6月4日成立，住所为醴陵市左权路148号中银大厦，法定代表人王新宁，企业法人营业执照注册号430281000000707，注册资本人民币100万元整。经营范围：建筑陶瓷工程、日用陶瓷工程咨询、设计、总承包服务，工业与民用建筑工程设计咨询服务，陶瓷技术研发及技术服务。组织机构代码67556952-9。醴陵陶瓷设计公司与南阳烟花厂经口头约定进行设计。
经调查，该公司在承担南阳烟花厂总平面图设计时，违反《烟花爆竹工程设计安全规范》（GB 50161-2009）强制性条款第5.3.6条中关于“1.3级仓库与库区值班室内部最小允许距离的”规定， 1.3级仓库与值班室之间的最小允许距离应为35米，设计为25米；设计图纸不规范，未出具设计说明书，未签署设计日期等。
（三）安全评价单位：湖南金能安全科技有限责任公司
湖南金能安全科技有限责任公司于2008年1月25日成立，位于长沙高新开发区麓谷麓龙199号麓谷商务中心A栋4楼，法定代表人盛兴旺，注册资本人民币500万元整，企业法人营业执照注册号为430104000004458（3-1）N，属国有控股企业。经营范围：第一类（包括金属、非金属矿采选业、石油加工业、化学原料、烟花爆竹制造业等）、第二类（包括尾矿库等）的安全评价等。安全评价机构资质等级为甲级，评价区域为全国，证书编号为APJ-（国）-515，2011年1月10日首次获证，有效期至2015年12月31日止。该公司与南阳烟花厂于2014年3月26日签订安全评价委托，对其生产条件进行安全评价。
经调查，该公司在对南阳烟花厂进行安全评价时，违反评价规范规定，所作出的安全评价结论与企业现场实际情况不符，安全评价现场复查验收不到位。2014年6月27日公司评价人员在该厂检查时发现了19条主要问题向南阳烟花厂提出整改要求之后，没有对整改情况进行现场复查确认。在库房布局及用途与设计不符、事故仓库区烘房未拆除、黑火药存药洞未搬迁、108#成品仓库与113#值班室安全距离不符合规范要求等情况下，出具了南阳烟花厂烟花生产条件安全现状评价报告，并做出了“南阳烟花厂组合烟花类（C级，单筒药量<25g；其中小礼花单筒内径≤30mm，圆柱形喷花内径≤52mm）产品的生产条件符合安全要求”的安全评价结论。同时，在调查期间向调查组提供安装了20个摄像头（实际只有8个）的不实资料。
（四）黑火药供货单位：醴陵市恒兴黑火药制造有限公司
醴陵市恒兴黑火药制造有限公司（以下简称“恒兴公司”），系原醴陵市文旦坡烟花材料厂与另3家企业年初重组的公司。位于醴陵市南桥镇洪源村，主要负责人瞿幕云，已办理安全生产许可证，编号（湘）YH安许可证字〔2014〕082956-1，许可范围为黑火药（粒状），有效期至2017年1月13日。
经调查，该公司是南阳烟花厂长期的黑火药供货单位，2013年2月5日至2014年9月15日期间，在南阳烟花厂未取得安全生产许可证非法从事烟花爆竹生产期间，恒兴公司违规向南阳烟花厂销售黑火药。
（五）产品采购单位：湖南汇通贸易有限公司
湖南汇通贸易有限公司（下称“汇通贸易公司”）于1998年2月24日成立，住所为长沙市韭菜园路28号富利大厦，法定代表人唐正武，注册资本人民币320万元整，企业法人营业执照注册号430000000020908（S），公司类型为有限责任公司，经营范围：烟花类（B、C、D）级、爆竹类（B、C）级（出口批发）等。组织机构代码18380976-8，烟花爆竹经营（批发）许可证编号（长）YHPF〔2013〕0028，仓储设施地址为浏阳市关口办事处杨溪湖村，有效期2013年4月12日至2015年4月11日。
经调查，该公司在2013年2月5日至2014年9月14日南阳烟花厂非法从事烟花爆竹生产期间，违规采购了南阳烟花厂非法生产的烟花爆竹。
（六）原材料的供货单位：醴陵市群乐化工贸易有限责任公司
醴陵市群乐化工贸易有限责任公司（下称“群乐化工有限公司”）于 2014年1月20日注册成立，住所为醴陵市白兔潭镇金牛居委会福主庙组，法定代表人易首平，注册资本人民币268万元整，企业法人营业执照注册号430281000040718（1-1）S，系有限责任公司，经营范围：高氯酸钾、氯酸钾、硝酸钾、硫磺等。株洲市安全生产监督管理局于2014年1月13日向其核发了《危险化学品经营许可证》（湘株安经（乙）字〔2013〕H1-000001），许可经营范围为高氯酸钾、氯酸钾、硝酸钾、铝粉、铝镁粉等，有效期至2017年1月12日止。
经调查，该公司在2013年2月5日至2013年7月南阳出口烟花厂非法从事烟花爆竹生产期间，向其提供了高氯酸钾等易制爆原材料。
（七）气象情况
据醴陵市气象局提供的气象证明，事故发生当日15时至16时，当地气温28℃，风向为西北风，风速为微风，湿度为44%。
（八）当地政府及有关部门的监管情况
1、醴陵市浦口镇党委、政府：浦口镇政府按安全生产“属地监管”原则，负责全镇范围内的安全生产工作，受醴陵市安监局的委托，负责辖区内安全生产行政执法，由浦口镇安监站负责辖区企业生产安全日常监管，镇安监站副站长邓元生负责驻厂安全监管。2013年以来，浦口镇党委委员、武装部部长贺勇锋、浦口镇安监站潘旭、邓元生多次到原南阳烟花厂检查，发现该厂安全生产许可证到期后仍组织生产、改变工房用途等问题，多次下发停产整改等相关执法文书，并向醴陵市安监局报告了该厂违法违规组织生产的问题。
经调查，该镇工作中存在履职不到位的问题，一是对企业长期超员、超药量生产、擅自改变工（库）房用途和2014年9月15日后超许可范围生产等违法违规行为处置不力，对安全生产许可证到期仍违法组织生产企业未采取有效措施整改到位。二是对全镇安全生产监管工作组织不力，对相关人员履行职责督促指导不到位，落实醴办发[2013]16号《关于印发〈醴陵市2013年下半年安全生产集中整治行动工作方案〉的通知》不到位，未及时发现和掌握全镇安全生产许可证到期的烟花爆竹企业违法生产的情况，未及时掌握全镇安全生产工作中存在的重大事故隐患。
2.醴陵市安监局：负责全市烟花爆竹企业安全生产监督管理，内设的安全生产执法大队负责浦口镇安全生产计划执法、日常监管和烟花鞭炮原材料市场的安全监管工作。内设的烟花爆竹监察股负责相关安全生产证照的审定和报批工作。
经调查，该局履行安全生产监管职责不到位。一是对企业长期超人员、超药量生产、擅自改变工房用途和2014年9月15日以后超许可范围生产等违法违规行为处置不力。二是现场检查和下达执法文书不规范，监管中两次现场检查发现违规生产问题，未下发执法文书。2014年3月5日，在浦口镇政府会议室，一次性对浦口镇烟花爆竹安全生产许可证到期企业下发现场处置措施决定书21份。三是配合对南阳烟花厂办理安全生产许可证现场审查把关不严。2014年7月16日-17日，株洲市安监局实地审查该企业时发现其安全生产条件不符合要求的问题，要求其督促指导、整改后再上报。但该局相关人员未到现场审查确认，在企业整改不到位的情况下，相关人员分别签署符合条件、同意上报的相关意见。四是履行烟花鞭炮原材料市场的安全监管不到位，未及时发现黑火药等烟花鞭炮原材料出售给安全生产许可证到期企业。五是文件分发工作失职，醴陵市安委会重要文件未及时送达相关单位。
3.醴陵市质监局：组织对烟花爆竹产品质量的监督，承担产品质量抽查工作。在2013年3月8日、2014年3月19日两次到南阳烟花厂进行抽样检查时，均没有按照规定检查和发现南阳烟花厂安全生产许可证已于2013年2月到期的问题。
4.醴陵市工商局：负责依法查处应当取得而未取得许可或者其他批准文件、营业执照、超出核准登记的经营范围、擅自从事应当取得许可或者其他批准文件方可从事的经营活动的违法经营行为。
经调查， 2013年3月，白兔潭镇工商所发现了浦口南阳鞭炮烟花厂《安全生产许可证》到期，2013年4月11日对其下达了《责令改正通知书》（醴白工商令改字[2013]83号）， 责令“停止相关经营活动”。醴陵市工商局在2013年度例行普查时发现南阳鞭炮烟花厂没有按时进行年检， 2013年8月5日在《株洲日报》登发《责令限期年检公告》，9月6日再次登发《催检公告》，明确自公告发布之日起，60日内仍未接受年检的，将依法依规处理。但醴陵市工商局和白兔潭镇工商所对南阳鞭炮烟花厂没有申报和接受年检的行为未按照相关规定进行处理。
5.醴陵市人民政府：督促指导全市安全生产监督管理部门和浦口镇政府履行职责不到位。
6.株洲市安监局：负责烟花爆竹安全生产经营准入管理的相关工作。负责对烟花爆竹安全生产许可证的办理过程中相关申请文件、资料的初步审查和实地审查。
经调查，该局存在对南阳烟花厂许可审查把关不严的问题。一是对企业申报文件初审把关不严，在申报资料不全的情况下签署上报意见；二是对南阳烟花厂实地审查把关时，未到事发厂的仓库区域进行核查，未及时发现事发厂区5栋无药库房全部被改为有药危险作业、2栋房子应拆未拆的情况；三是督促指导醴陵市安监局开展实地审查和企业整改工作不到位。
7.省安监局：负责全省烟花爆竹企业安全生产许可证发证工作。
经调查，该局审核南阳烟花厂安全生产许可证时把关不严，在企业整合、当地工商部门未提供变更股东登记资料的情况下向其核发了安全生产许可证。同时，督促指导市、县安监部门对烟花爆竹企业申请安全生产许可证的审查工作不到位。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
9月22日上午6时许，夏庚成、杨河委、夏厚德三人到该仓库区上班，夏厚德先从新厂区仓库用工具车运来3袋（每袋25kg）黑火药放在112#车间东端晒坪（水泥坪）内，然后3人用玉米粉、烧碱和水搅拌成一盆淀粉胶，再将7袋谷壳与淀粉胶、黑火药在晒坪中用“竹齿靶”等工具搅和均匀，摊开晾晒在水泥坪中，厚约1.5厘米，面积约90平米。药物摊开晒好后，夏庚成、杨河委、夏厚德各自到封装车间“打包”，将包装好的成品送成品库。15时许3人到烘房将烘干的“小礼花”球装上微型工具车，由夏厚德驾车送往新厂区。
该厂根据需要和天气情况，每月制作 “谷壳开球炸药”5次左右。事故前一天（9月21日）制作了同等数量“谷壳开球炸药”，只有4袋送去了新厂区，剩下的存放在晒坪东与围墙共墙的工棚内。
22日15时10分许，夏庚成、杨河委、李艳平（敷球车间主任，有时帮忙收药），发现天气变暗，有下雨迹象，3人商量好打破常规，先收坪里的谷壳炸药，再收晒在谷壳炸药旁边的半成品球（常规是先收半成品后再在当日下午17时左右，待到药物晒干并散好热后进行）。接着3人便各自操起平时所用的“竹扫把”、“板耙”“ 竹齿耙”等工具采取“扫、推”等方式将晒在坪里的药物拢堆。夏庚成、杨河委用竹扫把（用12#钢丝将竹枝捆扎成的扫把）收拢，李艳平用“竹齿耙”往中间推成堆。此时，晒坪周边的两栋敷球车间(111#、112#)、一栋钻孔安引车间（113#）、一栋封装车间（109#）作业员工正在作业中，每栋车间内均存放有一定数量的小礼花半成品；并且111#南面约20米处有一栋半成品车间（110#）内存放有大量的小礼花半成品；在晒坪东北侧坪边一栋收发室内放有成堆的约70kg黑火药；在110#半成品库西南侧山脚存药洞内存放约400kg黑火药；在108#成品库内存放有大量的小礼花成品。收药作业进行到约5分钟时（时间为下午15时15分许），李艳平突然喊“拐了！”（意思是“不好了”），夏庚成、杨河委分别抬头发现晒场中间部位谷壳炸药冒烟，3人迅即从晒坪往不同方向撤逃。晒坪中摊开的谷壳炸药冒烟起火燃烧后引起成堆谷壳炸药爆燃，热辐射引起摊晒在敷球车间旁边的小礼花半成品燃爆，继而引发存放在收发室的烟火药和其它部位集中存放的药物、半成品、成品爆炸或燃烧。导致14人死亡，45人受伤，事故区域建筑物全部被毁，厂区周边（最远690m范围内）建筑物不同程度受损。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，醴陵市浦口镇、醴陵市、株洲市委市政府接到事故报告后，迅速启动事故应急救援预案。浦口镇立即组织全体机关干部和保丰村干部群众，第一时间赶赴事故现场开始抢险救援。随后醴陵市消防、安监、卫生、公安等部门组织救援队伍、车辆和人员，迅速赶到事故现场，开展救援工作。市安监局人员和专家立即对现场进行勘查和研判，制定施救方案；醴陵市4家医院、出动45台次救护车、400余名医务人员参加救护，及时将受伤人员送往医院救治并得到妥善安置；消防部门出动3辆水罐消防车、22名消防官兵参加救援；公安部门调集200余名警力，全力维护现场和交通秩序；邻近白兔潭镇党委、政府积极组织镇村干部参与救援。
事故发生后，国务院，国家安监总局，省委、省政府领导高度重视。省政府副省长张剑飞受省委书记徐守盛、省长杜家毫委派，率领省安监局、省卫生厅等部门负责人，第一时间赶赴事故现场指挥事故救援工作。省长杜家毫、国家安监总局相关领导先后赴事故现场指导救援处置工作。通过当地政府组织的积极救援，最大限度地降低了危害程度，防止了次生、衍生事故的发生。事故共造成14人死亡，45人受伤。受伤人员均及时送往医院进行了救治并全部康复。醴陵市政府高度重视善后处理工作，成立了专门领导班子，分别与家属签订了赔偿协议，并赔付到位，遇难者得到了妥善安葬。当地社会秩序平稳有序。
三、事故原因分析及性质认定
（一）事故直接原因
夏庚成、杨河委、李艳平等3名工人违规在粗糙的水泥地面上制造、晾晒“谷壳炸药”，违规使用带有铁丝扎捆的竹扫帚和钉有铁钉的“竹齿耙”收集“谷壳炸药”时摩擦起火燃爆，其热辐射引燃晾晒在周边的“小礼花”和储存在与水泥坪相连的收发室中的药物爆炸，继而点燃其它工房的产品、药物并传爆，导致重大人员伤亡和财产损失。
（二）事故间接原因
1.醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂安全生产主体责任不落实。一是没有认真执行当地政府和安监部门的监管指令，在仓库区违法“三超一改”，擅自改变库房用途，超人员、超药量、超许可范围组织生产，制造裸露药物、加工小礼花产品。二是企业日常安全管理混乱。多股东独立组织生产，没有统一的安全管理制度和措施。夏雪祥、付宗根、朱兴卫三人各自负责自己的工区，独立生产、独立经营、单独核算，企业安全管理处于混乱的局面。三是企业安全培训教育不到位，从业人员安全意识和技能不足，不具备从事高危行业的技能。
2.有关负有安全生产监管职责的部门履职不到位。安监部门督促企业落实安全生产主体责任不到位，日常监管措施不力，对企业安全生产许可证到期仍长期违法违规组织生产处理不到位，发现“三超一改”行为打击处置不力。省、市、县三级安全生产监督管理部门在核发安全生产许可证过程中把关不严，实地审查工作不到位。质监、工商等相关部门履行工作职责不到位。
3.地方政府督促指导安全生产监督管理工作不到位。浦口镇镇政府落实“属地监管”责任不到位，对企业安全生产许可证到期仍长期违法违规组织生产和“三超一改”行为打击处置不力。醴陵市党委、政府对安全生产监督管理部门履职情况督促指导不到位。
4.湖南金能安全科技有限责任公司在安全评价报告中作出的安全评价结论与企业现场实际不符。在库房布局及用途与设计工房明显不符、事故仓库区烘房未拆除、黑火药存药洞未搬迁等安全条件未达标的情况下，出具了南阳烟花厂烟花生产条件安全现状评价报告，作出生产条件符合安全要求的安全评价结论。
5.醴陵市陶瓷工业建筑设计有限公司设计不规范。不按照规范要求，违规设计1.3级仓库与库区值班室内部最小允许距离。
6.恒兴公司、群乐化工有限公司和汇通贸易公司等单位在南阳烟花厂未取得安全生产许可证期间，违法向其提供生产的黑火药、高氯酸钾等易制爆原材料，以及违法采购其非法生产的烟花爆竹产品，为其非法生产提供了便利条件。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起重大生产安全责任事故。
四、事故直接责任和责任人
（一）不予追究的人员
1.李艳平，醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂库房区域的管理人员，违章使用带铁工具作业，引起谷壳炸药起火燃烧，导致发生重大火药爆炸事故。对事故发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，不予追究相关责任。
（二）已立案侦查和建议移送公安机关依法追究刑事责任的人员
1.夏雪祥，醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂法定代表人，事故厂区的实际投资人和管理人员。涉嫌重大安全生产事故责任罪，醴陵市公安机关已立案侦查。
2.付宗根，醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂分管安全生产负责人，涉嫌重大安全生产事故责任罪，醴陵市公安机关已立案侦查。
3.陈东晖，醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂工人，仓库区安全员（无烟花爆竹生产企业安全管理人员安全资格证），具体负责事故厂区的安全生产工作，未正确履行职责，对厂内存在的违法违规生产行为未制止、对存在的安全隐患未及时发现和整改，对事故发生负有直接责任。涉嫌重大安全生产事故责任罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。
4.杨河委，醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂工人，在事故厂区起火点晒坪与李艳平、夏庚成三人共同收药作业，违规使用带铁工具作业，引起谷壳炸药起火燃烧，引起厂区爆炸，直接导致发生重大火药爆炸事故。涉嫌重大安全生产事故责任罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。
5.夏庚成，醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂工人，在事故厂区起火点晒坪与李艳平、杨河委三人共同收药作业，违规使用带铁工具作业，引起谷壳炸药起火燃烧，引起厂区爆炸，直接导致发生重大火药爆炸事故。涉嫌重大安全生产事故责任罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。
6.朱香云，醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂库房区域管理人员，对事故厂区管辖区域违法违规生产负有直接监管责任。涉嫌重大安全生产事故责任罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。
7.陈晓敏，金能公司评价二部副经理、安全评价师，南阳烟花厂安全评价项目负责人。在对南阳烟花厂进行安全评价时，没有对南阳烟花厂107#-113#号工房进行现场检查评价，没有检查发生事故的仓库区是否按设计文件施工建设，对现场检查中发现的问题没有对企业整改落实情况进行现场复查确认，编制的安全评价报告与实际情况不符。涉嫌提供虚假证明文件罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。
（三）检察机关已经立案侦查的人员
1.邓元生，中共党员，醴陵市浦口镇安监站副站长、镇政府驻南阳烟花厂安全监管员。涉嫌玩忽职守罪，醴陵市检察机关已对其立案侦查。
2.潘旭，醴陵市浦口镇安监站站长。涉嫌玩忽职守罪，醴陵市检察机关已对其立案侦查。
3.贺勇锋，中共党员，醴陵市浦口镇党委委员、武装部部长，分管安全生产工作。涉嫌玩忽职守罪，醴陵市检察机关已对其立案侦查。
4.屈卫国，中共党员，醴陵市安监局执法大队大队长。涉嫌玩忽职守罪，醴陵市检察机关已对其立案侦查。
5.王国峙，中共党员，醴陵市安监局党组副书记、副局长。涉嫌玩忽职守罪，醴陵市检察机关已对其立案侦查。
以上人员待司法机关作出处理后再给予相应党纪政纪处分。
（四）建议给予党纪政纪处分的人员
1.文建纯，中共党员，醴陵市浦口镇党委副书记、镇人民政府镇长。作为本镇安全生产工作第一责任人，对全镇安全生产工作全面负责，履行安全生产监管职责不到位，未能及时掌握全镇安全生产工作中存在的重大安全隐患；对履行“属地监管”职责不到位负有主要领导责任。事故发生后已免除所任职务。建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
2.谢世军，中共党员，醴陵市浦口镇党委书记，对全镇安全生产工作负总责，履行安全生产监管职责不到位，未及时了解安全生产工作情况，对分管领导和安监站履行安全监管工作职责督促不力；对履行“属地监管”职责不到位负有主要领导责任。事故发生后已免除所任职务。建议给予其党内严重警告处分。
3.贺军，中共党员，醴陵市安监局执法大队副大队长，负责浦口镇烟花爆竹企业的计划执法及日常监管工作。对企业执行安全生产法律法规、履行安全生产主体责任的情况监管不力；在2014年9月17日对南阳烟花厂的安全生产现场检查中，对发现的该厂“三超一改”违法违规生产行为，没有采取有效措施予以制止。对履行企业安全监管职责不到位负有直接责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。
4.李波，中共党员，醴陵市安监局执法大队副大队长，负责烟花爆竹原材料市场的安全监管工作。在2014年9月16日对南阳烟花厂进行现场检查中，对发现的该厂“三超一改”违法违规生产行为，没有采取有效措施予以制止；对违规销售烟花鞭炮原材料的行为监管不到位。对履行企业安全监管职责不到位负有直接责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。
5.陈运贤，中共党员，醴陵市安监局花炮监察股干部。作为南阳烟花厂安全生产许可证申报资料的受理人，对整改不到位的企业签署符合安全生产条件、拟同意上报发证的意见。对违规发证负有直接责任。建议给予其行政记过处分。
6.张海生，中共党员，醴陵市安监局花炮监察股股长。2013年5月，在任办公室主任期间，未按要求及时送达《醴陵市安委会关于认真做好安全生产许可证到期烟花爆竹企业停产整改工作的通知》（醴安发〔2013〕13号）至部分相关职能部门。在南阳烟花厂安全生产许可证申办中履行职责不到位，对整改不到位的企业签署拟同意上报的意见；在未参加实地审查、不知晓南阳烟花厂安全生产许可现场条件是否符合要求的情况下，在《安全生产许可现场条件初审表》上签字同意；对违规发证负有直接责任。建议给予其行政记大过处分。
7.汤中亮，中共党员，醴陵市安监局总工程师。作为分管烟花爆竹监察股的领导，督促指导烟花爆竹安全生产许可证审批工作不到位，在南阳烟花厂安全生产许可证办理中履行职责不到位，对整改不到位的企业签署拟同意申报发证的意见。对违规发证负有主要领导责任。考虑其在事故危险尚未解除时，进入爆炸现场抢救伤员，具有从轻处分情节。事故发生后已被免职。建议给予其行政警告处分。
8.潘应生，中共党员，醴陵市安监局局长兼市委政法委副书记。未认真履行安全生产监督管理职责，组织开展对烟花爆竹安全生产许可证到期企业的安全监管不到位，督促指导班子成员和相关内设机构履行职责不到位。对浦口镇政府和镇安监站工作督促指导不到位，对履行企业安全监管职责不到位负有主要领导责任。建议给予其党内警告、行政记大过处分。
9.易培冬，中共党员，醴陵市质量监督管理局产品质量监督股副股长。履行产品质量监管职责不到位。2014年3月19日在进行产品抽样时未检查企业的安全生产许可证，未发现企业安全生产许可证到期仍在违法组织生产的问题。对质量监督不到位负直接责任。建议给予其行政警告处分。
10.刘毅，中共党员，醴陵市质量监督管理局产品质量监督股股长。履行产品质量监管职责不到位，2014年3月19日在进行产品抽样时未检查企业的安全生产许可证，未发现企业安全生产许可证到期仍违法组织生产的问题。对质量监督不到位负直接责任。建议给予其行政警告处分。
11.刘新华，中共党员，醴陵市人民政府副市长，分管安全生产工作。作为醴陵市分管安全生产工作的副市长，对全市烟花爆竹企业违法违规生产行为的打击整治领导不力，督促指导相关部门和乡镇政府履行安全生产监督管理职责不到位，对履行全市安全生产监督管理职责不到位负有重要领导责任。事故发生后已免除所任职务。建议给予其行政记过处分。
12.丁奇志，中共党员，中共醴陵市委常委、政法委书记。2014年5月起联系安全生产工作。没有主动全面掌握安全生产领域的情况，督查指导相关部门和乡政府履行安全生产监管职责不到位，对履行全市安全生产监管职责不到位负有重要领导责任。建议对其给予党内警告处分。
13.蔡周良，中共党员，醴陵市市委副书记、市人民政府市长。督促指导相关部门和乡镇政府履行安全生产监管职责不到位。对全市安全生产监督管理职责不到位负有重要领导责任。建议对其给予行政记过处分。
14.姜劲，中共党员，株洲市安监局烟花鞭炮科科长。在企业申请文件资料不全、存在重大安全隐患的情况下，签字同意上报。对发证初审工作不到位负有直接责任。建议给予其行政降级处分。
15.王海宁，中共党员，株洲市安监局党组成员、纪检组长、分管烟花鞭炮科工作。督查指导烟花鞭炮科开展审查工作不力，在《安全生产许可现场条件初审表》上签字同意上报。对初审工作不到位负主要领导责任。建议给予其党内严重警告处分。
16.张存信，中共党员，省安监局烟花爆竹监督管理处监察专员（正处级）。是南阳烟花厂安全生产许可证核发工作的具体承办人，对企业申请文件资料审核把关不严，在企业工商登记资料不全的情况下发证。对发证审查工作不到位负有直接责任。建议给予其行政警告处分。
17.黄晓勇，中共党员，省安监局烟花爆竹监督管理处副处长。在南阳烟花厂安全生产许可证办理过程中，对企业申请文件、资料审查把关不严，未发现企业申报资料不全的问题。对发证审核工作不到位负有重要领导责任。建议给予其行政警告处分。
18.周晓理，中共党员，中共醴陵市委书记。督促指导醴陵市相关部门和乡镇政府履行安全生产监管职责不到位。对履行全市安全生产监督管理职责不到位负有一定的领导责任。建议对其进行诫勉谈话。
（五）建议给予行政处罚的单位和个人
1.醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂安全生产主体责任不落实,对事故发生负有直接责任，建议由省安监局依法吊销其安全生产许可证，提请醴陵市政府依法对该企业予以关闭。
2.湖南金能安全科技有限责任公司在醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂的安全评价报告中所作出的安全评价结论与企业现场实际不符，且在事故调查期间，向调查组提交不实资料。对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对湖南金能安全科技有限责任公司给予罚款的行政处罚，并报请国家安全生产监督管理总局依法吊销其烟花爆竹安全评价资质。
3.醴陵市陶瓷工业建筑设计有限公司未按照规范设计，对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚，同时责成其停止烟花爆竹行业的设计。
4. 醴陵市恒兴黑火药制造有限公司在南阳烟花厂非法从事烟花爆竹生产期间，违法向南阳烟花厂销售黑火药，建议由省安监局依法对其立案查处。
5. 醴陵市群乐化工贸易有限责任公司在2013年2月5日至2013年7月期间，违法向南阳烟花厂销售高氯酸钾等易制爆原材料，建议由省安监局依法对其立案查处。
6. 湖南汇通贸易有限公司在南阳烟花厂非法从事烟花爆竹生产期间，违规向其采购烟花爆竹，建议由省安监局依法对其立案查处。
7.孙道武，湖南金能安全科技有限责任公司安全评价师，南阳烟花厂安全评价项目现场考查、核实人员。在对南阳烟花厂进行安全评价时，没有到企业现场进行考查、核实，提供的安全评价报告与实际情况不符，对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚，报请主管部门注销其安全评价师资格。
8.董宇清，湖南金能安全科技有限责任公司技术负责人，南阳烟花厂安全评价项目评价报告技术审核人。未正确履行技术负责人职责，对南阳烟花厂安全评价报告进行技术审核时，没有及时发现评价人员的违规违章行为，报告签名日期与实际日期不符、安全评价报告与实际情况不符。对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚，报请主管部门取消其相关安全评价资格。
9.黄桂明，中共党员，湖南金能安全科技有限责任公司副总经理，分管烟花爆竹安全评价工作，南阳烟花厂安全评价项目评价报告审核人。对分管的烟花爆竹安全评价工作领导不力，在评价报告核审时未及时发现安全评价报告与实际情况不符的问题，对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚，报请主管部门取消其相关安全评价资质。
10.刘希寄，中共党员，湖南金能安全科技有限责任公司副总经理，南阳烟花厂安全评价项目评价报告审定人。在评价报告审定时，未及时发现安全评价报告与实际情况不符的问题，对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚，报请主管部门取消其相关评价资质。
11.盛兴旺，中共党员，湖南金能安全科技有限责任公司法定代表人、董事长、总经理。对公司安全评价工作领导不力，出具的安全评价报告与实际情况不符，对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚。
12.林光明，醴陵陶瓷工业建筑设计有限公司（原醴陵陶瓷工业建筑设计院）副院长，主要负责陶瓷、花炮等工业项目设计。超资质承担南阳烟花厂平面设计，出具不符合设计规范要求的设计图。对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚，同时责成其停止烟花爆竹行业的设计。
13.王新宁，醴陵陶瓷工业建筑设计有限公司法定代表人、董事长（原醴陵陶瓷工业建筑设计院院长），对南阳烟花厂的平面设计图纸审核把关不严，在调查期间出具不实设计图纸，对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚，同时责成其停止对烟花爆竹行业的设计。
（六）其他处理建议
1.责成浦口镇人民政府、醴陵市安监局、醴陵市工商局分别向醴陵市人民政府作出深刻检查，浦口镇党委向中共醴陵市委作出深刻检查。
2.责成醴陵市人民政府向株洲市和省人民政府作出深刻检查，并制定开展烟花爆竹行业安全生产专项整治方案，认真组织开展专项整治行动。
五、整改措施和工作建议
为深刻吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，特提出如下工作建议：
（一）醴陵市委市政府要加强对烟花爆竹行业安全生产工作的组织领导
1.要切实落实安全责任，牢固树立安全第一、生命至上的理念。党委要加强对安全生产工作的组织领导，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”要求，切实落实好地方政府属地管理责任、部门依法监管责任和企业安全生产主体责任。始终坚持科学发展、安全发展，牢记发展绝不能以牺牲人的生命为代价这条不能逾越的“红线”。
2.要加大科技兴安力度，彻底改进传统工艺。做好烟花爆竹行业顶层设计，强化产业规划，制定切实可行的行业转型升级产业政策和发展规划，按照现代企业制度的要求，通过收购、兼并、合并等产权交易方式重组企业，建立统一法人财产制度，法人治理结构。严格要求企业执行材料供销、内部管理、生产、销售、财务核算的“五统一”管理，确保管理到位。对安全条件不达标的，要坚决依法整顿关闭。同时要加大科技兴安力度，加大投入，引进科技人才，研究专门的机械设备，实行自动化生产，淘汰落后的工艺和产能，彻底改变烟花爆竹不安全的手工作坊式生产。
3.要切实加强安全监管，严厉打击非法违法生产经营行为。发现隐患要督促彻底整改到位，发现违法生产经营行为要及时纠正，对停产整顿的，要加强过程监管，切实做好停产整顿复产验收工作。对安全生产许可证到期尚未通过延期许可审查换证的企业、“四防”（防爆、防火、防雷、防静电）设施等不达标和“三库”（中转库、药物总库和成品总库）不足的企业、因产品滞销、库存产品已经接近或达到成品总库核定储量的企业、未使用自动装药机进行爆竹生产和带药插引的企业、排查出安全隐患问题未消除的企业、没有应用烟花爆竹流向管理信息系统、张贴产品流向标识等6类企业一律不得恢复生产。对非法生产经营以及证照过期仍然顶风违法组织生产、拒不整改、擅自复产以及逾期整改不合格的企业，要及时依法关闭。
4.要加强应急能力建设，提高应对突发事件的能力。对高危行业或产业集中度较高的地区，要制定相应的应急预案，加强应急值守和及时快速报告事故情况、加强应急队伍及装备建设、加强应急救援人员素质的培训教育，增强应急救援技能，快速处理突发情况，提高政府的公信力。
二、烟花爆竹生产企业要严格落实安全生产主体责任
1.要全面履行安全生产职责。企业要建立安全生产责任体系，健全安全生产管理机构，配足安全生产管理人员；要健全安全生产管理各项制度，保障安全生产资金投入，完善安全生产条件，加强安全培训教育，提高员工安全意识和作业技能。
2.要严格执行国家安全标准规范。企业要按设计规范要求使用厂房。严禁擅自改变工（库）房用途，尤其不能在无药区和非危险品生产区从事1.1级危险性作业，更不能在作业人员众多的包装、敷球等工房从事1.1级危险性作业。坚决杜绝将药物直晒在地面、使用铁质工具直接操作药物、使用化纤材质容器包装药物、2人以上在同一1.1级岗位作业等违规操作的行为。要规范危险品储存，严禁在过道、车间之间空地等场所暂存药物和半成品，严禁超设计容量储存。要严格按安全生产许可证许可的范围和品种组织生产，严禁超许可范围生产。
3.要切实治理生产过程违规违章行为。企业要对“四超二改”（超范围、超人员、超药量、超生产能力和擅自改变工房用途、改变工艺流程）和“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）的违规违章行为重点整治；严禁边整改边生产、分线承包、多股东独立组织生产和非法下单。调整生产工艺和技术、改变工房用途、必须按规定和程序进行报批和安全评价。要对1.1级工房和现场作业人员多的1.3级工房进行视频监控。要严格执行企业负责人、安全生产管理人员现场值（带）班制度，加强日常巡回检查，及时发现和纠正职工违规违章行为。
4.要切实加强隐患排查治理工作。严格落实隐患排查治理制度，把隐患排查治理作为日常性工作，抓实抓好。对发现的隐患要切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。要建立隐患报告制度，鼓励从业人员及时发现、报告和消除隐患。发现重大隐患要立即停产整改，并报当地安全监管部门备案，隐患未消除的不得开工生产。
5.要加强对烟花爆竹生产原材料供应和产品批发销售的管理。从事生产、经营黑火药、烟火药、引火线的企业，要严格执行《烟花爆竹安全管理条例》的规定，不得向未取得烟花爆竹安全生产许可的单位或者个人销售产品。烟花爆竹的批发企业、零售经营者不得向非法生产、经营烟花爆竹的单位采购和销售产品。
（三）烟花爆竹行业设计、安全评价等机构要依法执行国家标准，确保工作质量
1.要依法执业。烟花爆竹行业设计、安全评价机构必须依照法律、法规、规章、国家标准或者行业标准的规定，取得相应的资质，不得超资质承揽项目。
2.要认真开展设计和安全评价活动，客观、真实地反映所设计、评价项目的安全状况。设计单位要按照国家标准和服务对象的实际情况，科学合理规划，确保安全要求。评价机构应对被评价企业的工艺布局和每个工序、每个工（库）房的安全条件逐一进行现场评价。对被评价企业存在的安全生产问题，要列出清单交企业整改。企业整改完成后，安全评价机构要对企业进行现场复查，确认整改到位、符合国家标准后方可出具安全条件达标的评价报告。
3.要加强设计和安全评价素质的培训，提高服务质量。对未取得相应资质的人员，严禁从事设计和安全评价活动。对已经取得相应资质的人员，要加强职业技能和操守教育，向服务对象提供高质量的产品。
（四）负有安全生产监督管理职责的部门要切实履行职责，加强行业监管
1.要规范许可程序，严肃行政许可。安监、工商、质监、公安等对烟花爆竹行业负有安全生产监管职责的部门，要加强对烟花爆竹等高危行业的行政许可管理，制定相关管理制度，规范行政许可过程中县乡政府、市级和省级政府和有关许可部门的审查、审核流程和职责。同时要加强对设计、评价等中介机构所提供的设计报告图纸和评价报告的审查，防止用不正当方式获取行政许可资质的行为。对违法违规、弄虚作假的，要依法从严追究评价机构及其相关人员的责任。
2.要加强行业安全监管。认真开展执法检查，加强计划执法与日常监管的结合，坚决纠正企业违法生产经营和监管不力、工作不实、执法不严等问题。对企业存在的问题不能以罚代管，必须责令企业立即纠正违法违规生产行为，发现的隐患要彻底整改到位。
3.要切实做好停产整顿复产验收工作。对安全隐患严重的企业，严格把关，对不符合标准要求的单位要严格执法，不得迁就。
4.严厉打击企业非法生产经营行为。对没有取得安全生产许可证或到期尚未通过延期许可审查换证的企业，对证照过期违法组织生产、拒不整改、擅自复产以及逾期整改不合格的企业，各级负有安全生产监督管理职责部门要及时通报，及时采取措施，并提请当地政府采取得力措施依法处理，确保安全生产形势稳定好转。
湖南省政府株洲市醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂“9•22”重大爆炸事故调查组